Aanmelden bij KC De Kempen

lidmaatschap

lidstatus *

Ik wil lid worden

Ik ben al lid

zo mogelijk lidnummer

jeugdlid *

nee

ja

automatische incasso

persoonlijke gegevens

voornaam *

achternaam *

voor- en achternaam

e-mailadres *

telefoon1 *

telefoon2

postcode *

straatadres *

huisnummer *

toevoeging

plaats *

land

gegevens van de hond

hondnaam *

ras

geslacht hond

Reu

Teef

geb. datum hond *

dd-mm-jjjj

schofthoogte

onbekend	Small (tot 25 cm)	Medium (vanaf 25 tot 43 cm)
Intermediate (vanaf 43 tot 50 cm)	Large (vanaf 43 cm)

chipnummer

kennelnaam fokker

kennelnaam eigenaar

ondertekening

Door te verzenden verklaar ik kennis te nemen van het reglement voor cursusdeelname.

U ontvangt meteen e-mail ter bevestiging van uw aanmelding.

plaats *

datum en tijd

03-12-2023 22:33:49

Ik accepteer het cursusreglement

ja

* = Verplicht veld